※携帯電話のメールアドレスの方は、パソコンからのメール一括拒否など、迷惑メール対策として受信制限が自動でされている場合があります。
その場合にはこちらからのメールが届きませんので、お手数ですが、迷惑メール対策の解除またはnifty.comドメインから送信されるメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

※下記のメールフォームは携帯電話・タブレットからもお使いいただけます。
ただし、「内容確認」ボタンを押した後に表示される入力内容確認画面で、「送信する」ボタンを押すまではメールが送信されませんのでお気を付け下さい。

※子宝相談表とともに漢方相談表もお送りして頂けますと、胃腸など体全身の状況も分かりやすくなりますので漢方相談しやすくなります。子宝相談をご希望の場合には、面倒でも子宝相談表と漢方相談表の２つをご記入のうえ 送信お願いします。

個人情報

必須お名前
フリガナ
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
年齢
才
身長
cm
体重
kg
あなたのお仕事、職種
（例　会社員（事務系、サービス業）看護師、保育士、薬剤師、主婦など）
必須郵便番号
郵便番号を入力すると住所が自動で入力されます
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号
結婚
年
避妊
年
流産
回
中絶
回
分娩
回　　（帝王切開） 回
検査結果
  1. ホルモン検査
  2. 子宮内膜の厚さ
  3. 子宮内膜症
  4. 子宮筋腫
  5. 卵巣襄腫
  6. 多襄胞卵巣
  7. 卵管
    （ ）

  8. ヒューナテスト
  9. 抗精子抗体
  10. その他
治癒歴
  1. 手術（手術名）
  2. 人工受精
    回
  3. 体外受精
    回
既往歴
  1. 使用中の薬品
  2. 時期（いつ頃に病気になりましたか？）
  4. その他
月経
  1. 初潮
    才
  2. 無月経歴

  3. 前回月経
    月 日から 月 日　まで

現在の生理の状況

月経
  1. 月経周期（例　28日～32日）
    日周期
  2. 月経期（例　5日間）
    日間
  3. 最多出血日（例　2日目）
  4. 量( )
  5. 色( )
  6. 質( )
  7. 生理痛( )
帯下（普段）
  1. 量（ ）
  2. 色（ ）
  3. 質（ ）
  4. 質（ ）
帯下（排卵期）
  1. 透明粘り強いオリモノ（ ）
  2. 日にち（ ）

以前の生理の状況

月頃まで

過去の生理が今現在と同じでしたら、記入しなくても結構です。

月経
  1. 周期
    日
  2. 月経期
    日
  3. 多量出血日
  4. 量( )
  5. 色( )
  6. 質( )
  7. 生理痛( )
帯下（普段）
  1. 量（ ）
  2. 色（ ）
  3. 質（ ）
  4. 質（ ）
帯下（排卵期）
  1. 透明粘り強いオリモノ（ ）
  2. 日にち（ ）

その他

現症状
  1. 陽虚
    （ ）
  2. 陰虚
    （ ）
  3. 気血虚
    （ ）
  4. 肝欝気滞
    （ ）
  5. 痰湿
    （ ）
  6. 湿熱
    （ ）
  7. 淤血
    （ ）
  8. その他の自覚症状
舌ベロチェック
  1. 舌質
    （ ）
  2. 舌苔
    （ ）
血圧など
  1. 血圧
  2. 脈拍
生活習慣
  1. タバコ
  2. お酒
  3. コーヒー
  4. その他
配偶者の状況
  1. 年齢
    才
  2. 身長
    cm
  3. 体重
    kg
  4. 職業
  5. 精子検査
  6. タバコ
  7. お酒
  8. コーヒー
  9. ストレスの有無
  10. 帰宅時間
  11. その他お悩みごと
その他
お気持ちやお悩み事などご自由にご記入ください。

※下記の「内容確認」ボタンを押していただきますと、入力内容確認画面に移行します。
内容をご確認いただき、よろしければ「送信する」のボタンを押してください。
（「送信する」のボタンを押すまで内容は送信されません。）