※携帯電話のメールアドレスの方は、パソコンからのメール一括拒否など、迷惑メール対策として受信制限が自動でされている場合があります。
その場合にはこちらからのメールが届きませんので、お手数ですが、迷惑メール対策の解除またはnifty.comドメインから送信されるメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

※下記のメールフォームは携帯電話・タブレットからもお使いいただけます。
ただし、「内容確認」ボタンを押した後に表示される入力内容確認画面で、「送信する」ボタンを押すまではメールが送信されませんのでお気を付け下さい。

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最後に「送信する」を押すまでは、当方に送信されませんのでパソコンに慣れていない方でも大丈夫です。
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①性別 男　　 女
②生年月日（年齢） 西暦年　月　日　生まれ　　　 才
③身長と体重 身長　 cm　　体重　 ㎏
④独身ですか？既婚ですか？ 独身　 既婚
⑤お子様は何人いますか？
⑥あなたのお仕事は？（職種）
⑦あなたの一番　悩んでいる症状
⑧いつから悩んでますか？
また、思い当たることはありますか？
⑨その症状がひどくなったり、悪化する特徴はありますか？
（例：朝起きた時、疲れたとき、冬など）
⑩現在、通院している病院と服用中のお薬の名前を教えてください。 （例：整形外科の痛み止めと　内科の血圧の薬）
⑪暑がりで汗をかきやすいですか？
または、寒がり・冷え性ですか？
⑫頭痛、肩こり、めまい、耳鳴りなどありますか？
⑬食欲はありますか？食事の量はどうですか？
⑭胃もたれ、胸焼け、ガスなどありますか？
⑮便秘しますか？それとも下痢・軟便気味になりやすいですか？
⑯お小水は近いですか？夜はトイレに起きますか？
⑰夜は眠れますか？
夢は多いですか？
⑱腰痛や膝痛、神経痛など悩んでいますか？
⑲眼精疲労、視力減退、ドライアイなど目は大丈夫ですか？
⑳生理不順、生理痛に悩んでいませんか？
初潮年齢、月経周期、月経期間など
（女性の方専用）		 （例：レバー状の塊が多い、おりもの、月経前緊張症、ストレスなど ）
㉑その他、お体で気になっていること、もっと説明を受けたいことがあれば記入してください。
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